O que você precisa saber sobre a documentação do exame radiológico

  • outubro/2016
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Documentação do Exame Radiológico

radiologia está entre as principais ferramentas da prática clínica e o trabalho do radiologista é primordial não apenas para o resultado do exame, mas para o auxílio do médico responsável na decisão de como proceder em cada caso. Isso porque ele é o responsável pela documentação do exame radiológico completo, composta não apenas pela imagem, mas pelo relatório dos achados. Listamos para você 17 práticas indicadas para o processo de documentação do exame radiológico, mas antes é necessário entender um pouco mais. Confira:

Esta documentação do exame radiológico é, em outras palavras, o resultado da avaliação feita pelo profissional de radiologia, em que ele retrata o parecer do exame — o laudo. O coordenador da Comissão de Laudo Radiológico do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Ruy Guimarães, explica que a documentação será utilizada pelos solicitantes de exames para tomadas de decisões médicas imediatas ou não.

— Ela servirá de documento para fins de controles evolutivos e fará parte do prontuário médico do paciente, podendo ser solicitada em eventos futuros ou processos judiciais — afirma.

Ainda de acordo com o especialista, existem algumas novidades que impactam diretamente os processos de documentação. Entre elas, podemos citar a infindável gama de possibilidades e tecnologias que contribuem com profissionais que trabalham com exames radiológicos.

— Existem ferramentas de informática que estão sendo desenvolvidas para auxiliar o armazenamento e acesso a esses documentos, a proposição de gamas de diagnósticos diferenciais e até na automatização de partes desta documentação ou de ações que os achados de exames demandam — conta Ruy.

Em 2014, a CBR, em parceria com outras instituições, elaborou uma pesquisa com base em como profissionais encaravam suas atividades e como os solicitantes gostavam de receber os laudos. A partir disso foi criada uma série de recomendações para a elaboração de laudos de qualidade.

— Essas recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia para um laudo convencional visam conferir qualidade ao documento e segurança ao paciente e médicos envolvidos — indica o especialista.

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Abaixo, Ruy lista as principais práticas:

1. Estrutura do laudo

2. Não usar abreviações

3. Inserir os dados clínicos que motivaram o exame

4. Informar resumo das técnicas utilizadas

5. Responder à questão que motivou a solicitação do exame

6. Utilizar métodos de destaque de texto

7. Descrever as variações anatômicas e/ou senis

8. Formalizar negativa à hipótese clínica

9. Descrever achados incidentais

10. Sugerir complementação do estudo com outros exames, controle evolutivo e/ou confrontação clínico-radiológica

11. Fazer análises comparativas com exames anteriores

12. Revisar laudo provisório

13. Fornecer conclusão/opinião

14. Manifestar dúvidas diagnósticas

15. Contatar o solicitante para passar informação do exame

16. Familiarizar-se com laudo estruturado

17. Obter consentimento informado para a injeção de contraste

 

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