Papel do anestesiologista na prevenção do hematoma espinhal

  • novembro/2018
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hematoma espinhal

O aumento da expectativa de vida pode trazer a incidência de doenças cardiovasculares. Como consequência disso, em muitos casos acaba sendo necessário o uso de terapia anticoagulante. Em cinco anos, a população idosa – formada por pessoas acima dos 60 anos – cresceu 19% no Brasil, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Com esse aumento, é fundamental pensar na segurança para anestesia de pacientes que fazem uso de medicações antitrombóticas. Não à toa, o hematoma espinhal (HEP), que consiste no acúmulo de sangue capaz de comprimir mecanicamente a medula, tornou-se uma das maiores preocupações de anestesiologistas na feitura de bloqueio neuroaxial.

Ainda que a incidência de disfunção do hematoma espinhal seja desconhecida, o uso de anticoagulantes é o fator de risco mais frequente. As recomendações a respeito de anestesia regional e o uso concomitante de tromboprofilaxia ou terapia antitrombótica estão reunidas na Revista Brasileira de Anestesiologia, que aborda, também, a etiologia da condição, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento.

O documento, publicado em 2013, já antecipava questões como os riscos dos efeitos adversos do hematoma espinhal e peridural, além dos altos custos litigiosos em casos de complicações. Nesse sentido, a Revista Brasileira de Anestesiologia propõe auxiliar o profissional na abordagem correta sobre anticoagulantes em anestesia regional.

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Fatores de risco

Além da idade e do sexo do paciente (o HEP é mais comum em mulheres), antes da aplicação da anestesia são consideradas as condições clínicas do paciente. Leia-se: coagulopatias congênitas ou adquiridas (insuficiência renal ou hepática), trombocitopenia (redução no número de plaquetas no sangue) e anomalias espinhais. É igualmente importante considerar o quadro farmacológico, ou seja, a aplicação da droga imediatamente antes e após a técnica neuroaxial, terapia antiplaquetária ou anticoagulante.

Já no que diz respeito aos fatores de risco associados ao procedimento, a revisão observa trauma (múltiplas tentativas de inserção do cateter) e presença de sangue no cateter na inserção ou retirada. Isso porque o risco de HEP é maior com o emprego de cateteres peridurais, seguido de punção peridural simples e menos frequentemente após punção subaracnóidea única.

Além disso, a remoção do cateter peridural é tão crítica quanto sua inserção. Isso se explica porque metade das lesões vasculares ocorrem durante a remoção do cateter peridural.

Tratamento

A associação das condições descritas acima pode levar a um dano neurológico irreversível, resultando em paraplegia. A identificação é feita pelas manifestações clínicas e pelo retorno lento após a anestesia, com dor nas costas e retenção urinária. Tais sinais podem se manifestar de forma isolada ou em combinação, sugerindo no segundo caso o desenvolvimento do hematoma espinhal.

Nesse cenário, a estratégia diagnóstica envolve ressonância nuclear magnética para atestar a área afetada. Na ausência do exame, deve-se optar por tomografia computadorizada. Em caso de diagnóstico positivo de HEP, a manobra de tratamento deve ser imediata, a fim de aumentar as chances de recuperação neurológica completa.

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A intervenção indicada é laminectomia descompressiva, que deve ser feita em um período de 6 a 12 horas após o aparecimento dos primeiros sintomas.

Ainda que todas as condições clínicas e os fatores de risco sejam considerados, o anestesiologista deve respeitar o tempo mínimo de intervalo entre a última dose do anticoagulante e a inserção neuroaxial de agulha ou cateter – ou, ainda, de sua remoção. Além disso, é preciso observar os valores mínimos de tempo de coagulação para o uso da técnica neuroaxial (se disponível para a droga em uso).

Essas condições dependem da droga a ser administrada e de sua interação com o fármaco anticoagulante já utilizado. A Revista Brasileira de Anestesiologia lista os fármacos e suas especificações em relação à anestesia regional na íntegra.

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