Sedação infantil e anestesia geral: guia completo de procedimentos necessários

Quando o paciente pediátrico sente algum tipo de dor por consequência de um procedimento, a anestesia geral e a sedação infantil são as principais medidas a serem tomadas. O processo exige que o pediatra siga diversos passos, desde a avaliação prévia até o acompanhamento após a sedação.

A anestesia geral em crianças resulta na sedação, ou seja, na depressão ou perda de consciência, que pode ser usada para qualquer procedimento que demande relaxamento muscular profundo por:

• Causar excesso de dor ou ansiedade;
• Sua realização segura ser impedida devido ao movimento da criança;
• Gerar sequelas emocionais significativamente negativas.

Entre os procedimentos estão:

• Não-invasivos: ecocardiograma (ECG), ultrassonografia, troca de tubos de traqueostomia ou de gastrostomia, procedimentos endoscópicos, sutura, punção lombar;
• Invasivos: inserção de cateteres de diálise, toracocentese, paracentese, passagem de drenos de tórax, punção venosa central ou para biópsia de medula óssea, curativos em grandes queimados, intubação traqueal.

A sedação infantil pode ser mínima, moderada ou profunda, de acordo com o Protocolo Clínico da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH). E a anestesia geral em crianças não é seu único objetivo: o recurso também é utilizado para cessar a dor, assim como a analgesia em casos de sofrimento físico associado à lesão tecidual real ou potencial.

Principais obstáculos

Avaliar a necessidade de sedação infantil é desafiador, já que a maioria dos pacientes pediátricos é incapaz de expressar verbalmente sua dor, seus medos e suas ansiedades. O principal meio, quando disponível, é o autorrelato.

No entanto, as crianças mais vulneráveis não podem fornecer relatos significativos de dor. “São muito jovens [recém-nascidos, bebês e crianças pequenas], têm problemas neurológicos ou de comunicação ou foram sedadas para fins médicos”, justifica a pediatra Maria Antonia Mendonça Soledade.

Para avaliar a necessidade e a melhor alternativa terapêutica, o médico conta com a contribuição dos pais ou responsáveis, que relatam o histórico de saúde do paciente. Também é necessário observar o comportamento da criança – afinal, é assim que ela expressa a dor na fase pré-verbal –, que varia de acordo com o seu desenvolvimento.

“A avaliação inadequada e a interpretação incorreta dos sinais de dor em crianças podem levar a diagnósticos errados, submedicação, medicação excessiva ou tratamento inadequado”, alerta Soledade, que é membro da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul (SPRS).

Para uma tomada de decisões mais segura, pediatras devem estar sempre atualizados e aprofundando-se em assuntos da sua área de atuação. Sendo assim, a Atualização em Terapêutica Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) pode ajudá-los nisso – uma vez que, além dos artigos, ainda traz casos clínicos e exercícios didáticos para o melhor aprendizado.

Escalas de dor

O uso de escalas é essencial na avaliação da intensidade da dor e da ansiedade, assim como na verificação de seus sinais fisiológicos. A médica explica que não existe uma alternativa ideal. “Cada serviço deve escolher a escala mais adequada ao perfil de seus pacientes e aquela com que toda a equipe esteja familiarizada.”

As ferramentas disponíveis atualmente têm como base a observação de expressões faciais, choro, verbalizações, postura, tônus ou movimento muscular. São indicadas a partir da idade e do nível de desenvolvimento da criança.

Recém-nascidos, lactentes e pré-escolares:

• Premature Infant Pain Profile (PIPP);
• Neonatal Infant Pain Scale (NIPPS);
• Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale (TPPPS);
• Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC).

Crianças sedadas ou restritas:

• Comfort;
• Comfort-behavior (Comfort-B).

Crianças neurologicamente comprometidas:

• Revised FLACC scale (r-FLACC);
• Individualized Numeric Rating Scale (INRS);
• The Paediatric Pain Profile (PPP);
• Non-communicating Children’s Play Check List-Revised (NCCPC-R).

A partir dos quatro anos de idade:

• Escala de faces de Wong Baker.

A partir dos seis anos de idade:

• Escala Visual Analógica (EVA).

Além disso, o pediatra deve realizar uma avaliação prévia da condição do paciente para a identificação de patologias que comprometam as vias aéreas e de comorbidades que influenciem na ação dos fármacos sedativos e analgésicos. As consequências possíveis incluem risco de complicações respiratórias e cardíacas – principalmente em pacientes obesos.

Analgesia e sedação infantil

A indicação do fármaco mais adequado no tratamento da dor em crianças é guiada pelas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), que instruem a:

• Respeitar a escada analgésica, de acordo com a intensidade da dor;
• Realizar intervalos regulares;
• Considerar cada caso individualmente;
• Aplicação pela via apropriada (preferencialmente, oral).

A escala analgésica é dividida em três níveis:

Dor leve

Analgésicos comuns e antiinflamatórios não esteróides (paracetamol, dipirona, ibuprofeno).

Dor moderada/forte

Opioides fracos (codeína ou tramadol) ou fortes (morfina) + analgésicos comuns e AINE.

Refratária

Procedimentos intervencionistas + opioides fortes + analgésicos comuns e antiinflamatórios não esteróides.

A codeína e o tramadol até podem ser utilizados no tratamento da dor moderada, mas Soledade alerta: “Esses fármacos tiveram seu uso restringido pela agência reguladora de saúde norte-americana em decorrência dos riscos de depressão respiratória e morte em crianças menores de 12 anos”.

Em casos de sedação infantil, as opções são diazepam, midazolam, cetamina, lorazepam, propofol, clonidina, dexmedetomidina e tiopental.

O ambiente da aplicação do sedativo ou analgésico deve contar com equipamentos de monitorização do paciente, possibilitando a reação eficaz em casos de necessidade de ressuscitação cardiorrespiratória, por exemplo.

Após o procedimento, a equipe deve monitorar o nível de sedação para evitar excesso do fármaco e seus efeitos adversos, assim como o seu uso inadequado. Para isso, a equipe tem como alternativo o monitor eletroencefalográfico BIS (Bispectral Index Monitor).

Segundo Soledade, a ferramenta apresenta melhor performance na avaliação do excesso e deve ser utilizado apenas em casos especiais. O nível de sedação é classificado entre 0 e 98:

• BIS acima de 80: sedação leve;
• Entre 60-80: sedação moderada;
• Entre 40-60: sedação profunda;
• Abaixo <40: sedação muito profunda.

Nesses casos, a monitorização e conduta adequada é fundamental para melhora do paciente pediátrico. É por isso que, atualmente, a tecnologia pode ser uma boa ferramenta para auxiliar os profissionais da área.

Com a evolução tecnológica, já existem aplicativos capazes de dar suporte à avaliação da escala de dor, por exemplo, além do padrão respiratório e até hipertensão arterial infantil. No eBook grátis abaixo, você vai ter acesso aos apps que não podem faltar no dia a dia do pediatra.