COVID longa: você sabe o que é?

  • outubro/2021
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Atuar como profissional de saúde em tempos de COVID-19 é um desafio pela variada gama de situações clínicas decorrentes direta e indiretamente da infecção pelo SARS-CoV-2, com impactos individuais e populacionais. Evidências recentes têm mostrado que a infecção aguda – seja leve ou severa – pode provocar múltiplos efeitos em longo prazo acometendo diferentes órgãos e sistemas. Essa condição é denominada COVID longa¹.

O termo COVID longa é atribuído, de acordo com o CDC2, à persistência de sintomas relacionados à COVID-19 por mais de quatro semanas após a infecção inicial pelo SARS-CoV-2, com dano estrutural e funcional de múltiplos órgãos, detalhados a seguir.

Dados sobre a epidemiologia da doença ainda são imprecisos pelo tempo de análise limitado, variabilidade de sintomas em estudo e o perfil da população estudada. Um estudo envolvendo autodeclaração de sintomas em 1 milhão e 100 mil moradores do Reino Unido, ao longo de 8 meses de coleta de informações, mostrou 22,2% dos pacientes referindo presença de qualquer sintoma por mais de cinco semanas, enquanto a prevalência de sintomas na 12ª semana após a infecção inicial foi de 9,9%³.

Outro estudo, envolvendo 1.837 pacientes não submetidos à hospitalização, mostra um índice de ausência de autonomia para autocuidado que subiu de 7,7% antes da infecção para 52,4% de dependência cerca de 3 meses após a infecção,4 evidenciando o papel do médico de família e comunidade (MFC) na assistência direta e na coordenação do cuidado de pacientes com diferentes níveis de gravidade da doença.

Fatores de risco para COVID grave são:

  • idade elevada;
  • sexo masculino;
  • raça/cor não branca;
  • comorbidades anteriores;
  • deficiências prévias¹.

Adicionalmente, pacientes com doença aguda grave têm maior predisposição para apresentar sintomas prolongados. No entanto, quando analisada isoladamente, a COVID longa ainda tem fatores de risco pouco claros. As comorbidades prévias mais relacionadas até o momento com a persistência de sintomas são hipertensão, obesidade e comorbidade psiquiátrica5.

Contraditoriamente, enquanto a idade avançada e o sexo masculino parecem influenciar a persistência de sintomas, a COVID longa tende a acometer mais mulheres com idade mais jovem – no estudo inglês³ envolvendo 1,1 milhão de pacientes, a prevalência da autodeclaração de sintomas foi maior em mulheres de 35 a 69 anos, residentes em áreas de maior vulnerabilidade social e com alguma condição crônica pré-existente.

Cinco principais sintomas de covid longa e seus prováveis mecanismos de ação 

Fadiga

Fadiga é uma condição que extrapola o cansaço excessivo. Trata-se de exaustão insuperável, com estado constante de cansaço, redução de energia, motivação e concentração, sendo um dos principais sintomas da COVID longa, independentemente da gravidade da infecção aguda.

Possível mecanismo de ação

A fadiga como consequência de infecções virais deve-se provavelmente a falhas na regulação da resposta imune. Na COVID longa, mecanismos centrais, periféricos e psicológicos têm papel na manifestação dos sintomas, com estudos demonstrando ausência de elevação de marcadores da resposta imune.6 Os sintomas e achados da fadiga na COVID longa se assemelham à Síndrome de Fadiga Crônica ou encefalomielite miálgica, também com patogênese indefinida.

Dispneia

Falta de ar ou descrição de ‘respiração mais curta’ são sintomas frequentes de COVID longa, independentemente da gravidade da doença e do acometimento respiratório na infecção aguda³. Alterações na capacidade pulmonar total, no volume expiratório eliminado no primeiro segundo e no funcionamento das vias aéreas menores têm sido encontradas mesmo após a infecção aguda,7 demonstrando uma lentidão na recuperação da função pulmonar.

Possível mecanismo de ação

O trato respiratório e os pulmões são alvo direto da infecção viral pelo SARS-CoV-2, seja via replicação viral nas células endoteliais, seja por resposta imune exacerbada. Pacientes com idade mais avançada, doença pulmonar pré-existente ou com permanência hospitalar prolongada são mais propensos ao desenvolvimento de alterações fibróticas, exigindo manejo específico.8

Alterações cardiovasculares

Dano cardíaco e elevação de troponinas cardíacas são associados a aumento de mortalidade em pacientes com COVID-19 aguda, com alterações persistentes associadas a limitação funcional. A dor torácica pode ser indicativa de miocardite, além de sinais de disfunção autonômica levando à síndrome de taquicardia postural ortostática9, com aumento da frequência cardíaca em pelo menos 30 bpm (batimentos por minuto) quando o paciente muda da posição supina para a posição em pé, acompanhado de sintomas como turvação visual, palpitação, dispneia, fraqueza, cefaleia e pré-síncope.

Possível mecanismo de ação

Receptores da enzima conversora da angiotensina 2 (ECA2), alvos importantes da infecção pelo SARS-CoV-2, estão altamente expressos no coração, gerando ruptura e fragmentação de sarcômeros, enucleação, mudanças transcricionais e resposta imune local intensa nos cardiomiócitos a partir da infecção viral.

Déficit cognitivo e problemas de saúde mental 

Cefaleia é o sintoma neurológico mais prevalente da COVID longa. Outras alterações neuropsiquiátricas incluem encefalopatia, dano cognitivo, eventos cerebrovasculares, epilepsia, injúria cerebral por hipóxia, sintomas do trato corticoespinhal, alteração do estado mental e condições psiquiátricas.10 Dano cognitivo em longo prazo e delirium prolongado também são reportados, especialmente em pacientes com longa permanência na UTI. Nos casos mais leves, o relato de confusão mental ou de “cabeça vazia” é prevalente, além de encefalite e doenças cerebrovasculares. 11-12

Os principais problemas de saúde mental associados à COVID longa são ansiedade, depressão, distúrbios do sono, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno obsessivo-compulsivo¹. Tais sintomas somam-se aos relacionados diretamente com a pandemia, em especial ao isolamento e distanciamento social, com ansiedade, sensação de solidão e prejuízo financeiro, com alterações de comportamento e evitação de hábitos de vida saudáveis como a realização de atividade física.13

Possível mecanismo de ação 

O SARS-CoV-2 afeta o sistema nervoso central por via direta – distribuição hematogênica ou por rotas de infecção neuronal.14 O vírus também danifica a barreira hemato-encefálica, deixando o encéfalo mais suscetível a citocinas inflamatórias e outras neurotoxinas presentes na circulação sanguínea.15 Outro fator patogênico vem da hipercoagulabilidade, sendo a provável causa da ocorrência de eventos cerebrovasculares após a infecção aguda.

Disfunção de olfato e paladar 

Alterações de olfato e paladar – seja perda ou distorção (sentir um gosto diferente do gosto característico do alimento) – são frequentemente encontradas após a infecção aguda, com estudos mostrando prevalência de até 45,1% dos pacientes recuperados da COVID-19.16-18

Possível mecanismo de ação 

As alterações de olfato são decorrentes da ação viral direta nas células de suporte do sistema olfatório, gerando reação inflamatória local e reduzindo a atividade dos neurônios olfatórios sensoriais, além da ação indireta na hidratação tecidual e no balanço iônico.19 Já as alterações gustativas são decorrentes também em parte pela ação viral direta e pela ligação viral ao ácido siálico, gerando aumento do limiar gustativo e degradação das partículas alimentares antes de sua detecção.20

Outras alterações menos prevalentes em pacientes com COVID longa incluem dano renal – mais associado a casos de infecção aguda grave -, dano pancreático – com possível alteração no controle do Diabetes Melito –, além de dano muscular, alteração na microbiota intestinal e tireoidite subaguda1.

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Manejo da covid longa: principais considerações

Alguns pontos relevantes sobre o manejo da COVID longa serão elencados a seguir, tendo o médico de família papel relevante em cada estágio do acompanhamento do paciente:

Adequado diagnóstico da infecção aguda

Diagnóstico oportuno21 e manejo no nível de atenção necessário são fundamentais para a identificação da fase aguda e para a recuperação clínica inicial, com foco nos quatro níveis de prevenção.

Seguimento e monitorização do paciente

Após a fase aguda, sugere-se revisão do paciente seis semanas após a infecção inicial21 ou nos primeiros 7 dias pós-alta para pacientes submetidos a internação hospitalar, visando ao reconhecimento de situações ameaçadoras da vida e à coordenação do cuidado. Sugerem-se formas alternativas de acesso, como oferta de telemedicina, para viabilizar o monitoramento dos pacientes.

Identificação da COVID longa

É fundamental a realização de anamnese com foco na pessoa, na experiência de doença e no impacto dos sintomas nas atividades da vida diária. Também é importante ficar atento à flutuação de sintomas e valer-se da longitudinalidade para identificação de sinais e sintomas que fogem do padrão habitual do paciente.21 Ainda, torna-se imprescindível a contínua atualização clínica, viabilizando identificação e manejo sintomático oportuno.

Exclusão de diagnóstico alternativo

Avaliar fatores de risco pré-existentes do paciente para exclusão de diagnóstico alternativo 21– por exemplo, pacientes com DPOC prévia – diagnosticada ou não – e dispneia como principal sintoma podem apresentar descompensação infecciosa, demandando tratamento agudo e crônico adequados à condição.

Anamnese, exame físico focado na queixa e solicitação de exames complementares

A partir da anamnese focada na identificação da queixa principal, no tempo de evolução e no curso dos sintomas, é importante o exame físico para identificação de hipóteses diagnósticas principais, com a solicitação de exames complementares visando à exclusão de outros diagnósticos e a mensuração do déficit, com o uso de testes de screening para demência nos casos de dano cognitivo progressivo.21

Manejo sintomático

O manejo de sintomas deve ser focado às principais queixas:

  1. Dispneia: Pacientes com sintomas persistentes após 12 semanas da infecção inicial devem realizar RX tórax.21 Recomendações gerais de manejo incluem cessação do tabagismo, evitar oscilações de temperatura, atividade física leve22 e estratégias incluindo otimização da postura, exercícios respiratórios e reabilitação pulmonar. Exacerbações de doenças prévias podem necessitar de antibioticoterapia e uso de corticoides e o manejo de pacientes com fibrose deve assemelhar-se ao manejo dos pacientes com Fibrose Pulmonar Idiopática23.
  2. Sintomas cardiovasculares: Pacientes com dor torácica devem ser avaliados prioritariamente para exclusão de doença isquêmica com risco de vida associado. Agentes de manutenção do tônus vascular e para manejo de palpitações têm se mostrado eficientes para o tratamento de desordens posturais, enquanto os beta-bloqueadores podem ser úteis no manejo de sintomas como angina e arritmias. A miocardite, apesar de ter provável resolução espontânea, pode necessitar de tratamento de suporte.21
  3. Fadiga: Terapias como a “Terapia do Exercício Graduado” (GET), na qual a atividade física em evolução lenta e gradual, é o principal foco de atuação. Elas têm sido utilizadas24 em analogia ao tratamento da síndrome de fadiga crônica, em especial quando o principal sintoma é a fadiga – situação em que a terapia cognitivo-comportamental parece não gerar o resultado adequado.
  4. Dano cognitivo e problemas de saúde mental: Adequado diagnóstico e seguimento de protocolos já estabelecidos são importantes para o manejo das queixas, incluindo educação em saúde para pacientes e familiares/cuidadores, avaliação prognóstica e manejo farmacológico quando necessário.21

Identificação de necessidade de referenciamento

O encaminhamento para tratamento multidisciplinar com foco especial em reabilitação deve ser avaliado e oferecido para o paciente em casos de ausência de resposta com manejo conservador. Outrossim, situações com maior demanda de investigação clínica ou manejo de pacientes complexos pode ser realizado junto às especialidades focais, mantendo o papel de coordenação do cuidado da MFC.

Perspectivas de manejo e tratamentos emergentes

Anti-histamínicos têm sido apontados como possíveis adjuvantes no tratamento de pacientes com COVID-19, com estudos preliminares mostrando a capacidade de redução do acometimento de receptores da enzima conversora da angiotensina 2.25 Outra classe potencial é dos antidepressivos, com estudos sugerindo efeitos na redução da reação inflamatória.26

Outros estudos têm avaliado o uso de Montelucaste para o tratamento da dispneia, suplementação alimentar e reposição vitamínica para o tratamento da fadiga e do dano cognitivo e o uso de probióticos para reabilitação da flora intestinal, ainda sem embasamento científico que justifique o uso na prática clínica, bem como o uso de anticorpos monoclonais para a redução na resposta inflamatória, ainda em fase de estudos.21

Em suma, é essencial para o médico de família a garantia da dos atributos essenciais da Atenção Primária, com facilitação de acesso, coordenação do cuidado, integralidade e longitudinalidade, mantendo o cuidado do paciente com qualidade clínica e uso racional e oportuno dos recursos da rede de serviços de saúde.

Autora:
Diane Moreira
Médica formada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Médica de Família e Comunidade pelo Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HPCA). Atuou como Diretora da Atenção Primária à Saúde da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre.

REFERÊNCIAS

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2- Datta SD, Talwar A, Lee JT. A proposed framework and timeline of the spectrum of disease due to SARS-CoV-2 infection: illness beyond acute infection and public health implications.

3- UK Office for National Statistics. Prevalence of long COVID symptoms and COVID-19 complications. 2020. https:// www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/ healthandsocialcare/healthandlifeexpectancies/datasets/prevalenceoflongcovidsymptomsandcovid19complications

4- Vaes AW, Machado FVC, Meys R, Delbressine JM, Goertz YMJ, Van Herck M, Houben-Wilke S, Franssen FME, Vijlbrief H, Spies Y, Van ’t Hul AJ, Burtin C, Janssen DJA, Spruit MA. Care Dependency in Non-Hospitalized Patients with COVID-19. Journal of Clinical Medicine. 2020; 9(9):2946. https://doi.org/10.3390/jcm9092946

5- Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al, IVY Network Investigators, CDC COVID-19 Response Team, IVY Network Investigators. Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network—United States, March-June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:993-8. doi:10.15585/mmwr.mm6930e1

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7- Mo X, Jian W, Su Z, et al. Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time of hospital discharge. Eur Respir J 2020;55:2001217. doi:10.1183/13993003.01217-2020

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23-  National Institute for Health and Care Excellence. Idiopathic pulmonary fibrosis in adults: diagnosis and management clinical guideline. 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg163

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25- Ge S, Wang X, Hou Y, Lv Y, Wang C, He H. Repositioning of histamine H1 receptor antagonist: Doxepin inhibits viropexis of SARS-CoV-2 Spike pseudovirus by blocking ACE2. Eur J Pharmacol 2021;896:173897. doi:10.1016/j.ejphar.2021.173897

26-  Köhler CA, Freitas TH, Stubbs B, et al. Peripheral alterations in cytokine and chemokine levels after antidepressant drug treatment for major depressive disorder: systematic review and meta-analysis. Mol Neurobiol 2018;55:4195-206.

Editoria de Medicina de Família e Comunidade
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Editoria de Medicina de Família e Comunidade

Editor-chefe: Erno Harzheim. Médico de Família. Doutor em Medicina Preventiva e Saúde Pública pela Universidad de Alicante, Espanha. Pós-Doutor em Epidemiologia pela UFRGS. Professor de Medicina de Família e do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Criador do TelessaúdeRS-UFRGS. Gestor de Atenção Primária à Saúde na Salute.

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